下総精神医療センター

薬物乱用やその他望まない行動望まない神経活動を抑えようとされる方へ

当院の薬物関連精神疾患部門は、条件反射制御法を用いて渇望を低減させております。条件反射制御法は治療内容の一部において、渇望を生じさせる刺激を入れますので外来での対応は困難です。
したがって当院での薬物乱用に関する治療をお望みの方は、 入院を前提にお申し込み下さい。
(数か月お待ちいただく場合があります。)
*は必須項目です。必ずご記入ください。
今、お申し込みされると入院可能となるのは男性:7月中旬 女性:12月になります。
(平成30年6月12日現在)

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
*は必須項目です)

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相談者お名前
相談者お名前(カナ)
本人との関係
相談者郵便番号
相談者住所
相談者電話番号
相談者メールアドレス
相談者メールアドレス確認
病院からの連絡 本人 相談者 その他
家族構成について
同居者

有り   無し


1.続柄

2.続柄

3.続柄

4.続柄

5.続柄

6.続柄

7.続柄

8.続柄

別居の家族

有り   無し


1.続柄
【居住地】

2.続柄
【居住地】

3.続柄
【居住地】

4.続柄
【居住地】

5.続柄
【居住地】

6.続柄
【居住地】

7.続柄
【居住地】

8.続柄
【居住地】

治療を希望する対象行動について(古い順からご記入ください)
※薬物以外の方は『その他の嗜癖行動』を選択し、その下に内容を具体的にご記入 ください
対象行動①

【使用薬物】

(その他の嗜癖行動場合、その内容)

【使用時期】

【使用方法】
※あぶり / 注射器 など 詳細にお知らせください

【使用頻度】
※ 1日○回 / 1週間に○回 / 最も多いときは1ヶ月の内◯日くらい

対象行動②

【使用薬物】

(その他の嗜癖行動場合、その内容)

【使用時期】

【使用方法】
※あぶり / 注射器 など 詳細にお知らせください

【使用頻度】
※ 1日○回 / 1週間に○回 / 最も多いときは1ヶ月の内◯日くらい

対象行動③

【使用薬物】

(その他の嗜癖行動場合、その内容)

【使用時期】

【使用方法】
※あぶり / 注射器 など 詳細にお知らせください

【使用頻度】
※ 1日○回 / 1週間に○回 / 最も多いときは1ヶ月の内◯日くらい

対象行動④

【使用薬物】

(その他の嗜癖行動場合、その内容)

【使用時期】

【使用方法】
※あぶり / 注射器 など 詳細にお知らせください

【使用頻度】
※ 1日○回 / 1週間に○回 / 最も多いときは1ヶ月の内◯日くらい

対象行動⑤

【使用薬物】

(その他の嗜癖行動場合、その内容)

【使用時期】

【使用方法】
※あぶり / 注射器 など 詳細にお知らせください
【使用頻度】
※ 1日○回 / 1週間に○回 / 最も多いときは1ヶ月の内◯日くらい

対象行動⑥

【使用薬物】

(その他の嗜癖行動場合、その内容)

【使用時期】

【使用方法】
※あぶり / 注射器 など 詳細にお知らせください

【使用頻度】
※ 1日○回 / 1週間に○回 / 最も多いときは1ヶ月の内◯日くらい

対象行動⑦

【使用薬物】

(その他の嗜癖行動場合、その内容)

【使用時期】

【使用方法】
※あぶり / 注射器 など 詳細にお知らせください

【使用頻度】
※ 1日○回 / 1週間に○回 / 最も多いときは1ヶ月の内◯日くらい

症状について
急性症状 ●薬物を使用しているときから使用後24時間以内(複数回答可)


幻聴・妄想の内容等具体的にお書き下さい
持続性症状 ●薬物摂取をやめて24時間以降にも残る症状(複数回答可)


幻聴・妄想の内容等具体的にお書き下さい
就労について(新しい順からご記入ください)
現在の就労状況
(学生の場合は学年を記入)
就労歴①

※直近のものをお知らせください

【職種】※トラック運転手、調理師など

【内容】※ルート配送、飲食店の厨房など


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から

就労歴②

【職種】※トラック運転手、調理師など

【内容】※ルート配送、飲食店の厨房など


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から

就労歴③

【職種】※トラック運転手、調理師など

【内容】※ルート配送、飲食店の厨房など


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から

  記入欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
受診歴について
受診歴
受診歴①

【病名】


【病院名】


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から まで
入院 通院

受診歴②

【病名】


【病院名】


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から まで
入院 通院

受診歴③

【病名】


【病院名】


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から まで
入院 通院

  記入欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
逮捕歴等について
逮捕歴 無  有(回数  回)
逮捕歴(1回目)

【罪名】


【時期】※○歳頃 / ○○○○年○月頃 など


【量刑・罰金など】
罰金   執行猶予 年   懲役
その他 

逮捕歴(2回目)

【罪名】


【時期】※○歳頃 / ○○○○年○月頃 など


【量刑・罰金など】
罰金   執行猶予 年   懲役
その他 

逮捕歴(3回目)

【罪名】


【時期】※○歳頃 / ○○○○年○月頃 など


【量刑・罰金など】
罰金   執行猶予 年   懲役
その他 

  *記入欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
教育歴について
教育歴①

【学校名】※義務教育(中学校名)


【通学の有無】※不登校など

教育歴②

【学校名】※○○○○高校/大学 など


【通学の有無】※不登校など

教育歴③

【学校名】※○○○○高校/大学 など


【通学の有無】※不登校など

教育歴④

【学校名】※○○○○高校/大学 など


【通学の有無】※不登校など

教育歴⑤

【学校名】※○○○○高校/大学 など


【通学の有無】※不登校など

  *記入欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
施設入所歴について
社会復帰施設、更生施設等(例:○○少年院、H10.7~H11.1)
入所歴①

【施設名】


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から まで

入所歴②

【施設名】


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から まで

入所歴③

【施設名】


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から まで

入所歴④

【施設名】


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から まで

入所歴⑤

【施設名】


【期間】※○歳~○歳 / ○年○月 など
から まで

  *記入欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
備考欄
当院を知ったきっかけ

インターネット 知人の紹介
病院の紹介(病院名)
その他 


 

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